Comune di Castelsantangelo sul Nera

Provincia di Macerata

Richiesta contributo libri di testo – A.S. ……… (studenti scuole secondarie di primo e di secondo grado)

Al Comune di

Presso:

Prima parte - Dati anagrafici del richiedente

Il/la sottoscritto/a: (Cognome): ………………………………….…… (Nome) ………………….…………..….…….

Comune o stato estero di nascita:…………………………………………………………………….. Prov ……...….

Data di nascita: ....../....../............ prefisso e n. telefonico ……………………………..…….............………………

Residente nel comune di ………………..……………….(prov. ……..), località ……………...……….…………….

Indirizzo e n. Civico: …………………………………………………………….….. n….……..CAP …………...…….

Codice fiscale: …………………………………………………….

Seconda parte - Dati dello studente destinatario

(Cognome): ………………………………….…… (Nome) ………………….…………..….….………………………

Comune o stato estero di nascita:…………………………………………………………………….. Prov ……...….

Data di nascita: ....../....../............ prefisso e n. telefonico ……………………….............……..……………………

Residente nel comune di ………………..……………….(prov. ……..), località ……………...……….…………….

Indirizzo e n. Civico: …………………………………………………………….….. n….……..CAP …………...…….

Codice fiscale: …………………………………………………….

Denominazione della Scuola a cui si è fatta la preiscrizione/iscrizione per l’A.S. ….. ………………………….

Via/Piazza ……………………………………. N. ……… Comune ……………………………………. (prov. …….)

Ordine e grado della scuola:

	Secondaria di 1° grado (ex media inferiore)

	Secondaria di 2° grado (ex media superiore)

Classe da frequentare nell’A.S. …...........……………

A conoscenza di quanto previsto dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci e sulla decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, sotto la propria personale responsabilità:

DICHIARA

 di essere in possesso della cittadinanza italiana;

 di essere cittadino/a comunitario/a;

 di essere titolare dello status di rifugiato politico (possesso del titolo di viaggio);

 di essere titolare di una carta di soggiorno permanente per i familiari non aventi la cittadinanza di uno Stato comunitario;

 di essere titolare di una carta di soggiorno di familiare di cittadino dell’Unione (o italiano), di durata quinquennale;

 di essere titolare di permesso di soggiorno CE per soggiornanti di lungo periodo rilasciato a tempo indeterminato;

 di essere titolare di permesso di soggiorno della validità minima di un anno;

 che l’allegata certificazione I.S.E.E. corrisponde al vero;

ALLEGA

Dichiarazione Sostitutiva Unica e certificazione I.S.E.E delle condizioni economiche del proprio nucleo familiare;

Copia documento d’identità;

Certificazione della spesa di € ………… sostenuta sotto forma di:

Scontrini fiscali di acquisto rilasciati dalle librerie

Dichiarazione delle librerie dell’avvenuto pagamento dei testi scolastici

Ricevute pagamento per acquisto libri usati

(eventuale) Copia titolo di soggiorno/titolo di viaggio

Modalità di pagamento

 accredito sul seguente Conto Corrente di cui è intestatario o cointestatario:

ISTITUTO BANCARIO: ……………………………………………………………………………………………
COORDINATE BANCARIE (IBAN):
ID PAESE	CIN	ABI	CAB	Numero di CONTO CORRENTE
I	T

DICHIARA

di essere informato, tramite apposita informativa resa disponibile dall’ente a cui è indirizzato il presente documento, ai sensi e per gli effetti degli articoli 13 e seg. del Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati (RGPD-UE 2016/679), che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente istanza/dichiarazione viene resa.

……………….…………………., il ....../....../............

……………………………………………………….

(Firma del richiedente)